Правила оформления истории болезни в стационаре

История болезни: написание, запись, дневник, эпикриз. пациента, написание эпикриза, протокол оперативного вмешательства, эпикриз из истории болезни, дефекты ведения медицинской документации

Правила оформления истории болезни в стационаре

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

Зачем нужна история болезни

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать – в программе Клиника Онлайн.

Попробовать Клинику Онлайн

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре.

Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже. 

ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред.

В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого.

Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу.

В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное.  Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение».

Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «… рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены».

При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким.

В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом.

Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней.

И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Третий случай. Пациента доставили в приемное отделение больницы, где он был осмотрен дежурным, ну, скажем, хирургом. Последний выявил у пациента серьезное заболевание, требующее срочной госпитализации. Пациент категорически от госпитализации отказался со словами «дома лечиться буду».

Его (пациента) право распоряжаться собственной жизнью и здоровьем никто не отменял, дееспособность пациента под сомнение не ставилась – нет оснований. Перед врачом возникла дилемма: отпустить – умрет – жалоба – уголовная ответственность (ст. 124- 125 УК РФ «Неоказание помощи» и «Оставление в опасности»).

Госпитализировать насильно? Тоже статья, ну, например, «самоуправство» или «незаконное лишение свободы» (тут все от фантазии следователя зависит).

  Как поступает грамотный врач в этой ситуации? Правильно, он делает следующие шаги (и обязательно это документирует): собирает консилиум, привлекает к нему администрацию, обосновывает необходимость госпитализации, описывает последствия отказа пациента от госпитализации и в заключении под три подписи пишет: «пациент от госпитализации категорически отказался». После этого с пациента берется расписка, что он в курсе сложившейся ситуации, но все равно госпитализироваться не хочет. 

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента.

Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора.

А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия

Собственно, единых требований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Источник: https://www.dirklinik.ru/article/169-istoriya-bolezni-normativnaya-baza-oformlenie-trebovaniya

Медицинская карта стационарного больного, правила заполнения

Правила оформления истории болезни в стационаре

Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного (форма 003 у). В статье описаны правила заполнения медицинской карты по форме 003у.

Основным документом стационарного отделения, который оформляется на каждого вновь поступившего пациента, является медицинская карта стационарного больного (форма 003 у).

Такую форму должны вести все медучреждения, в том числе санатории, диспансерные стационары, вузовские клиники и НИИ.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

В карте отражены все основные сведения, которые касаются:

  • состояния здоровья больного во время пребывания в стационаре;
  • особенности его лечения;
  • врачебные назначения во время пребывания в стационаре.

Эти данные позволяют отследить правильность всего процесса оказания медпомощи, и часто используются для выдачи выписок и иного справочного материала по запросам судебных и правоохранительных органов.

Поэтому важно строго соблюдать все требования, которые предъявляются к оформлению стационарной карты.

Правила заполнения карты

  1. Паспортная часть карты и диагноз, который постановлен больному на момент поступления в стационар
Заполняются в приемном отделении.Врач отделения заполняет специальный лист, в котором следует указать краткие анамнестические данные пациента и результаты его обследования в приемном отделении.Все остальные записи, включая запись о клиническом диагнозе, осуществляет лечащий врач больного.
Заполняется в том случае, если больному было проведено хирургическое вмешательство. В этом случае нужно указать дату и время проведения операции.Подробно операция описывается в журнале формы 008/у (журнал записи оперативных вмешательств).
  1. Если наступила смерть пациента
В карте указывается его полный патологоанатомический диагноз. В этом случае, а также в случае обычной выписки необходимо указать число койко-дней, проведенных больным в стационаре.День выбытия и поступления больного считается за один койко-день.
Заполняется лечащим врачом в случае выписки или смерти пациента. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

Все время, в течение которого пациент находится на госпитализации, медицинская карта стационарного больного 003 у хранится у лечащего врача в специальной папке.

Медицинская карта: форма 003 У
посмотреть/скачать>>

Ежедневно врач производит записи о лечении и текущем состоянии больного, все назначения отражаются в дневнике карты.

Температурный лист

К карте прилагается температурный лист формы 004/у, в котором медсестра ежедневно графически отмечает:

  • пульс;
  • дыхание;
  • температуру больного.

В случае выписки или смерти пациента, его лечащий врач составляет эпикриз. В нем кратко описывается состояние больного на момент его выбытия и поступления, указываются основные лечебные рекомендации в случае необходимости.

После заполнения, медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и руководителем структурного подразделения.

В дальнейшем карта хранится в архиве медицинского учреждения.

Правовых требований к форме запроса не установлено. Запрос может быть оформлен в простой письменной форме с указанием:

  • даты направления запроса;
  • основных реквизитов страховой медицинской организации;
  • цели предоставления запрашиваемой информации;
  • нормативного основания запроса (включая, возможность предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациентов);
  • содержания запроса;
  • сроков выполнения запроса;
  • способа предоставления запрашиваемой информации;
  • предупреждения об ответственности в случае невыполнения запроса;
  • иных сведений.

Заполнение дневника медкарты пациента после операции

Во многих медучреждениях отдел по качеству медпомощи требует с лечащих врачей заполнение дневника к истории болезни в первые 2 часа после операции для оценки наличия или отсутствия ранних осложнений у больных.

Правомерно ли такое требование специалистов по качеству медицинской помощи?

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Обратимся к действующему законодательству.

Если в нормативных региональных актах или локальных актах медучреждения прописано, что с целью защиты прав граждан и контроля качества медпомощи врачи должны вносить данные динамического наблюдения в карты послеоперационных больных в течение 2-х  часов после проведения операции, то такое требования будет являться правомерным.

Как известно, медкарта стационарного больного является утвержденной формой, обязательной для применения во всех медицинских учреждениях.

Нормативы к инструкции по ведению медкарты стационарного больного 

  1. Требования по ее ведению изложены в типовой инструкции, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 года.

Эта инструкция устанавливает, что карта стационарного больного – это базовый медицинский документ стационарных подразделений, который ведется на всех больных, поступивших на госпитализацию.

При этом в ней должны быть отражены необходимые сведения, которые демонстрируют состояние пациента на всех этапах лечения в стационаре, в том числе данные врачебных назначений и проведенных исследований.

Источник: https://www.provrach.ru/article/939-poryadok-vedeniya-meditsinskoy-karty

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Правила оформления истории болезни в стационаре

Ведение медицинской учетно-отчетной документации сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. Медицинская документация используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ “О ведении медицинской документации” предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах.

Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего.

Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

  • Паспортно-демографическая информация. К ней относят данные о Ф.И.О. пациента, годе и месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
  • Сведения о функции и структуре медучреждений. Они отражают специфику деятельности той или иной организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
  • Статистически-управленческая информация. Она составляет основу для последующих подсчетов государственной медстатистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом. К таким данным относят, например, точность постановки диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, длительность пребывания пациента на лечении, уровня восстановления работоспособности больного и так далее.
  • Плановые показатели. К ним относят сведения о бухгалтерской и хозяйственной деятельности учреждений.

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом.

Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений.

Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам.

Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

  • Своевременность и полноту записей.
  • Медицинскую грамотность.
  • Достоверность.

Медицинская документация – это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя.

Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации.

Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного.

Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения.

Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз.

Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете.

Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре.

Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений.

Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется – выписной. В нем отражаются результаты лечения.

Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова.

Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования.

В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз.

Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

  • Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.
  • Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
  • Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
  • Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.
  • Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.
  • Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
  • Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.
  • Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
  • Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
  • Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях.

На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей.

Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

Источник: https://FB.ru/article/182455/vedenie-meditsinskoy-uchetno-otchetnoy-dokumentatsii-pravila-i-trebovaniya

По закону
Добавить комментарий